Net Slim ダイエット・カウンセリング「ネットスリム」

スペシャルコースのお申込み

・このフォームは、ダイエットカウンセリング スペシャルコースの仮申込みフォームで、この段階ではまだ正式な契約にはなりません。

・お申込みフォームが届き次第、折り返しこちらより正式なお申込み手続きについてご連絡差し上げます。

・フォーム送信後48時間以内にこちらからのご案内がない場合は、アドレス違いやサーバートラブル等が考えられますので、当方までお問合せ下さい。

お名前 姓　 名　
お名前(フリガナ） セイ メイ
お住まい
年齢
メールアドレス
(確認用)
ご希望のコース 5kg減量コース(60,000円)
10kg減量コース(100,000円)
メルマガ購読 1年以上 1年未満 ブログ読者 なし
メッセージ

♦ 特定商取引に関する法律に基づく表記

Copyright © 2014 Net Slim. All Rights Reserved.